巴彦淖尔新型农村牧区合作医疗2015年市级补偿方案

为进一步加强新型农村牧区合作医疗基金管理，完善新农合制度，提高基金使用效率和参合群众受益水平，根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》和《内蒙古自治区2015年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　2015年，全市参合率稳定在98%以上，住院补偿封顶线为20万元，政策范围内报销比例达到75%以上。

　　二、筹资标准

　　2015年我市参合农牧民个人缴费120元 ，各级财政补助360元/人（其中中央财政补助252元/人，自治区财政补助54元/人，市、旗县区两级财政各补助27元/人），人均筹资为480元。

　　三、基金分配

　　全市新农合基金分为风险基金、重大疾病商业保险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金四部分。各项基金可统筹调剂使用。

　　（一）风险基金。按当年筹集的统筹基金的10%提取风险基金。旗县区根据上年度风险金结余情况，未达到标准的从2015年当年筹集的统筹基金中补齐，达到10%的不再提取，超出部分计入统筹。

　　（二）重大疾病商业保险基金。按参合人数23元/人预留，具体保险费金额以2014年重大疾病商业保险运行数据为依据另行测算，如有不足从住院统筹基金中调剂。

　　（三）门诊统筹基金。按2015年当年筹集的统筹基金减去风险基金和重大疾病商业保险基金后剩余部分的20%计提。

　　（四）住院统筹基金。年度实际筹资总额扣除风险基金、门诊统筹基金、重大疾病商业保险基金后的剩余部分为住院基金。

　　四、基金管理

　　坚持以收定支、按量分配的原则，强化新农合基金预算管理。实行定点医疗机构门诊和住院费用支付总额预算管理，旗县区合管办按照年度基金总额，参照上年度定点医疗机构基金使用情况，结合增长因素，科学预算，分配本年度苏木乡镇级、旗县区级、市级、市外医疗机构基金比例，与各级定点医疗机构签订总额预算协议。市合管按照总额预算协议对各级定点医疗机构按月预警拨付，确保新农合基金安全。改革新农合支付方式，改变单一按项目付费的传统方式，探索实行按项目、按病种、按床日和按人头付费等多种方式相结合的混合付费模式。

　　五、补偿政策

　　全市执行统一的门诊统筹（含特殊慢性病）+住院统筹（含重大疾病）+重大疾病商业保险的补偿政策。

　　（一）门诊补偿政策

　　严格执行门诊统筹基金总额预算管理，日均费用限额、按比例、年度封顶报销。

　　1、普通门诊补偿。参合人在苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的费用按照50%的比例进行报销，门诊日封顶线30元/人，年度封顶线60元/人，家庭内可调剂使用。门诊使用中医药报销比例提高 10 个百分点，使用蒙医药报销比例提高 15 个百分点。

　　2、一般诊疗费。一般诊疗费新农合补偿不受个人年度补偿封顶线限制，但包含在年度门诊基金预算总额中。卫生院、社区卫生服务中心10元/人次（个人自付2元，新农合补助8元），卫生室7元/人次（个人自付2元，新农合补助5元）。在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当日只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得以分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。

　　3、慢性病门诊补偿政策。14种特殊慢性病患者在乡镇及以上公立定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的，按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法》规定予以补偿。报销范围为与14种疾病有关的门诊药费、门诊检查费、门诊治疗费，同时享受门诊统筹补偿政策，年度门诊总补偿额不超过特殊慢性病年度补偿封顶线。

　　（二）住院补偿政策

　　1、起付线、补偿比例、封顶线。

　　2、贯彻落实内蒙古自治区人民政府《关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的决定》精神，参合人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊，较其他同级医疗机构适度降低报销起付线，报销比例较其他同级医疗机构提高15%。其他医疗机构使用中医药报销比例提高 10%，使用蒙医药报销比例提高 15%（此项政策蒙医中医医疗机构不累加执行）。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。县级以上（含县级）医疗机构使用基本药物报销比例提高10个百分点。以上各项总补偿比例不得高于95%。

　　3、参合五保户、残疾人（指伤残等级鉴定为一、二级）凭民政部门颁发证件，实行零起付线住院补偿。

　　4、重大疾病救治病种包括终末期肾病、重型精神病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病、耐多药结核病、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、慢性粒细胞白血病和产科急危重症抢救。终末期肾病患者须在旗县级及以上新农合定点医疗机构确定诊断并出具诊断证明；重型精神病患者须在盟市级及以上精神病专科医院确定诊断并出具诊断证明；布鲁氏杆菌病须由疾控中心出具诊断证明；儿童白血病、儿童先天性心脏病须旗县级以上医疗机构出具诊断证明；儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、慢性粒细胞白血病和产科急危重症需由指定救治的医疗机构出具诊断证明。患者持诊断证明、合作医疗证、身份证或户口簿到参合地合管办登记备案，填写重大疾病救治审批表，到指定定点救治医院就诊。重大疾病审批实行年度审验制度。重大疾病患者治疗中途转院的，必须重新到参合地合管办办理审批备案手续。对纳入重大疾病管理的终末期肾病透析患者治疗中途转院的，患者转院当月，转出定点救治医疗机构对患者发生医药费用按肾透析定额补偿政策进行补偿，患者转入的定点救治医疗机构对当月后续发生的医药费用按新农合普通疾病补偿方案进行补偿，次月按定额补偿政策补偿。

　　5、结核病住院治疗。结核病住院治疗实行归口管理，定点治疗，非定点医疗机构收治的结核病患者不予补偿。执行《巴彦淖尔市结核病患者免费治疗实施方案》，对活动性肺结核患者的集中住院治疗采取单病种限价补偿的办法实行免费治疗，超出费用由医疗机构自付。结核病减免项目不计入补偿范围。患有活动性肺结核和耐多药结核的参合农牧民持旗县区以上医疗机构诊断证明、合作医疗证和身份证（或户口簿）向巴彦淖尔市传染病院提出申请，填写结核病免费治疗申请表，由巴彦淖尔市传染病院对患者身份及病情进行审核后报市合管办审批备案。

　　6、新生儿出生当年免缴参合费用，随父母享受参合待遇。如父母任意一方已参合，新生儿在父亲或母亲名下另建病历，凭患儿出生医学证明或户口本、父亲或母亲身份证、合作医疗证就诊并享受新农合补偿。

　　7、孕产妇分娩、剖宫产继续执行单病种限价补偿政策。符合国家计划生育政策的参合孕产妇在市内定点医疗机构正常分娩，单胎平产免费。一级医疗机构限价收费850元，由农村孕产妇住院分娩项目定额补助400元，新农合最高补偿450元；二级及以上医疗机构限价收费1200元，由农村孕产妇住院分娩项目定额补助400元，新农合最高补偿800元；总费用低于限价的，新农合对实际发生费用扣减孕产妇分娩项目补助后的费用进行补偿；超出限价费用由定点医疗机构承担。剖宫产一级医疗机构限价收费2400元，新农合基金定额补偿1400元；二级医疗机构限价收费4000元，三级医疗机构限价收费5000元，新农合基金定额补偿2000元，农村孕产妇住院分娩项目补助400元；超出限价费用由定点医疗机构承担。

　　8、住院患者在所住医疗机构当日门诊费用可纳入住院补偿。

　　9、恶性肿瘤患者门诊放化疗费用纳入住院补偿管理，一年只扣一次起付线。

　　10、对符合商业保险理赔或民政部门医疗救助的参合患者，出院后原则上由新农合先行补偿，并向参合人提供与原件核对一致并加盖公章的发票复印件到其他部门获取补偿。特殊情况下，旗县区合管办也可使用商业保险公司注明与原件核对一致并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。

　　属于民政部门医疗救助对象的参合农牧民发生的医疗费用由其户籍所在地的民政部门按相关政策予以补偿。

　　11、跨年度住院的农牧民患者，连续参合的执行出院时的补助保障政策；未连续参合的，只报销参合年度发生的费用，执行参合年度补助保障政策。

　　12、执行市外转诊备案管理制度。参合人因病情需要转院到市外医疗机构住院治疗的，应当由二级或二级以上定点医疗机构出具转诊证明，并就近到就诊医疗机构所在地合管办或市合管办（转诊证明由市直定点医疗机构出具时）办理转诊备案手续，就诊医疗机构应为三级公立医疗机构。

　　因长期在外打工或在外地居住（包括跟随子女在外地居住的）的参合农牧民，需住院治疗的可就近就医，就诊医疗机构应当是二级或二级以上公立医疗机构，参合人或其委托人应当在五个工作日内告知参合地经办机构备案。报销时须提供务工证明或居住地居委会、村民委员会的居住证明。或在外出前到参合地合管办办理异地居住人员登记，事先选择就诊医疗机构。

　　参合人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在市外住院治疗的（应当是二级或二级以上公立医疗机构），参合人或其委托人应当在五个工作日内告知参合地经办机构。报销时须提供救治医疗机构出具的急、危、重症救治证明。

　　对初次未办理转诊转院手续和备案、不符合转诊条件的转诊转院所发生的医疗费用，新农合按住院可报费用扣除起付线后30%进行补偿。在同一医疗证号下，第二次未办理转诊转院手续和备案所发生的医疗费用新农合不予补偿。

　　13、参合人同一年度内在市、旗县区的同一新农合定点医疗机构（不包括民营医院和基层医疗机构）第二次及以上住院的，在首次起付线上降低100元。

　　（三）商业保险补助保障政策

　　2015年新农合重大疾病和无责任意外伤害商业补充保险政策由新农合与商业保险机构另行制定。

　　六、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围

　　（一）应当由公共卫生和计生服务项目负担，因非病理原因终止妊娠的，以及不符合国家计划生育政策的医疗费用；

　　（二）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（三）应当由第三人负担的；

　　（四）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的；

　　（五）因犯罪、酗酒（含酒驾）、吸毒、自杀、自残、斗殴、医疗事故等造成的；

　　（六）在境外就医的；

　　（七）超出新农合报销药品目录、诊疗项目范围的；

　　（八）各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等费用；

　　（九）未按规定办理转诊备案手续到市域外就诊或在市内非定点医疗机构就诊的；

　　（十）不能提供合规医疗票据的；

　　（十一）国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。

　　本方案从2015年1月1日起执行。